アンケートご協力のお願い主治医の先生へ低尿酸血症の合併症で下記に該当する疾患がありましたら、その該当疾患に関するアンケートに分かる範囲で回答をお願い致します。 カルテ番号年齢必須歳生年月日必須西暦 年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日氏名(イニシャルでも可)性別必須男女人種病名腎性低尿酸血症キサンチン尿症臨床検査西暦 年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日WBC/μLHtg/dLHbg/dLPlt×104/μLASTIU/LALTIU/Lγ-GTPIU/LTCmg/dLLDLmg/dLHDLmg/dLTPg/dLAlbg/dLBUNmg/dL血清クレアチニンmg/dL血清尿酸値mg/dLHbA 1C%CcrmL/mineGFRmL/min検尿尿蛋白尿潜血沈渣RBC/HPFWBC/HPFその他の異常所見合併症尿路結石有無「有」を選択した場合は入力してください診断年西暦 年 ---123456789101112月部位上部尿路結石下部尿路結石左右両側結石数個結石成分Ca含有結石感染結石尿酸結石シスチン結石キサンチン結石その他不明その他・不明は具体的に運動後急性腎障害有無「有」を選択した場合は入力してください発症年月西暦 年 ---123456789101112月添付 入院サマリー等がある場合は、個人情報を削除の上、添付をお願いします。症状腰背部痛悪心嘔吐微熱その他腰背部痛:具体的に 悪心:具体的に 嘔吐:具体的に 微熱:具体的に その他:具体的に 初診時血清クレアチニンmg/dL血清クレアチニン最上昇値mg/dLCcrまたはeGFR最低値mL/min初診時血清尿酸値mg/dL血清尿酸最上昇値mg/dL腎機能低下の持続期間日尿中ミオグロビンng/mL血清ミオグロビンng/mL血清CPKU/l腎生検所見腎障害発症から検査までの日数( )画像診断腎障害発症から検査までの日数( ) 検査名 初 見 発症原因の運動継続時間分入院期間日間退院時血清クレアチニンmg/dL発症回数回併発症可逆性後頭葉白質脳症その他回その他を選んだ場合 アルツハイマー型認知症(疑いまたはアルツハイマー病による軽度認知障害を含む)有無「有」を選択した場合は入力してください使用した診断基準DSM-5NIA-AAによる認知症の診断基準IWG-2診断基準発症年齢 歳アルツハイマー型認知症の家族歴無有有の場合( 遺伝子変異: )病期第1期第2期第3期症状記憶障害見当識障害遂行機能障害視空間認知障害言語障害生活機能障害精神症状その他その他:具体的に 発症進行に影響を与える因子の有無脳血管障害糖尿病高血圧喫煙肥満高コレステロール血症頭部外傷睡眠時無呼吸症候群定期的運動その他その他:具体的に 検査認知機能検査 Mini Mental State Examination( MMSE: 点 ) 改訂長谷川式簡易知能評価スケール( HDS-R: 点 ) Montreal Cognitive Assessment-Japanese version( MoCA-J: 点 ) Alzheimer’s Disease Assessment Scale cognitive subscale Japanese version( ADAS-Jcog 点 ) その他( : 点 )行動・心理症状評価検査 Neuropsyciatric Inventory( NPI: 点 ) Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease( Behave-AD: 点 ) その他( : 点 )日常生活動作評価検査 Physical Self-Maintenance Scale( PSMS: 点 ) Instrumental Activities of Daily Living Scale( IADL: 点 ) Alzheimer’s Disease Cooperative Study Activities of daily living inventory( ADCS-ADL: 点 ) その他( : 点 )全般的重症度評価 Clinical Dementia Rating( CDR: 点 ) その他( : 点 )画像診断 施行日( ) 検査名( ) 所 見( )治療薬パーキンソン病、遺伝性パーキンソン病、二次性パーキンソン症候群有無「有」を選択した場合は入力してください パーキンソン病遺伝性パーキンソン病二次性パーキンソン症候群パーキンソン病病を選択した場合 遺伝性パーキンソン病を選択した場合 二次性パーキンソン症候群を選択した場合 使用した診断基準厚生労働省特定疾患・神経変性疾患調査研究班診断基準(1995年)Movement Disorder Society (MDS) 臨床診断基準発症年齢歳同病の家族歴無有関連遺伝子の変異の有無 無有有を選択した場合(遺伝子変異: )重症度分類Hoehn-Yahr重症度分類(I、II、III、IV、V度)生活機能障害度(I、II、III度)治療薬筋萎縮性側索硬化症有無「有」を選択した場合は入力してください使用した診断基準Awaji基準(2008年)改訂El Escorial (Airlie House)基準(1998年)発症年齢 歳同病の家族歴無有有を選択した場合(遺伝子変異: )重症度分類改訂ALS Functional Rating Scale(ALSFRS-R: 点 ) 機能的自立度評価表(FIM: 点 )検査努力性肺活量(%FVC) %治療薬多発性硬化症および視神経脊髄炎有無「有」を選択した場合は入力してください使用した診断基準McDonald診断基準(2010年)多発性硬化症診断基準2015(厚生労働省)病型再発寛解型MS(RRMS)二次性進行型MS(SPMS)一次性進行型MS(PPMS)視神経脊髄炎(NMO)/ 視神経脊髄炎スペクトラム(NMOSD)発症年齢 歳身体障害度Kurtzke総合障害度スケール( Expanded Disability Status Scale of Kurtzke: EDSS 点 ) 多発性硬化症機能評価( Multiple Sclerosis Functional Composite: MSFC 点 ) Multiple Sclerosis Severity Score: MSSS 点 ) その他( : 点 )検査(抗AQP4抗体、MRIなど) 施行日( ) 検査名( ) 所 見( )治療薬同意必須プライバシーポリシーに同意する