医療関係者の方へ

アンケートご協力のお願い

主治医の先生へ

低尿酸血症の合併症で下記に該当する疾患がありましたら、その該当疾患に関するアンケートに分かる範囲で回答をお願い致します。

カルテ番号年齢必須
生年月日必須西暦 年 月 
患者名(イニシャル)性別必須
人種
病名
病床検査西暦 年 月 
WBC/μLHtg/dL
Hbg/dLPlt×104/μL
ASTIU/LALTIU/L
γ-GTPIU/LTCmg/dl
LDLmg/dlHDLmg/dl
TPg/dlAlbg/dl
BUNmg/dl血清クレアチニンmg/dl
血清尿酸値mg/dlHbA 1C%
CcrまたはeGFRml/min検尿
尿蛋白尿潜血
沈渣RBC/HPF
WBC/HPF
その他の異常所見


合併症

尿路結石

「有」を選択した場合は入力してください

診断年西暦 年 
部位
結石数
結石成分
その他・不明は具体的に
運動後急性腎障害

「有」を選択した場合は入力してください

発症年月西暦 年 
添付
入院サマリー等がある場合は、個人情報を削除の上、添付をお願いします。
症状腰背部痛悪心嘔吐微熱その他
腰背部痛:具体的に
悪心:具体的に
嘔吐:具体的に
微熱:具体的に
その他:具体的に
初診時血清クレアチニンmg/dl血清クレアチニン最上昇値mg/dl
CcrまたはeGFR最低値ml/min初診時血清尿酸値mg/dl
血清尿酸最上昇値mg/dl腎機能低下の持続期間
尿中ミオグロビンng/ml血清ミオグロビンng/ml
血清CPKU/l
腎生検所見腎障害発症から検査までの日数(
画像診断腎障害発症から検査までの日数(
検査名 
初 見 
発症原因の運動
継続時間入院期間日間
退院時血清クレアチニンmg/dl発症回数
併発症
その他を選んだ場合
アルツハイマー型認知症(疑いまたはアルツハイマー病による軽度認知障害を含む)

「有」を選択した場合は入力してください

使用した診断基準
発症年齢
アルツハイマー型認知症の家族歴
有の場合( 遺伝子変異:
病期
症状
その他:具体的に
発症進行に影響を与える因子の有無
その他:具体的に
検査
認知機能検査 Mini Mental State Examination( MMSE: 点 )
改訂長谷川式簡易知能評価スケール( HDS-R: 点 )
Montreal Cognitive Assessment-Japanese version( MoCA-J: 点 )
Alzheimer’s Disease Assessment Scale cognitive subscale Japanese version( ADAS-Jcog 点 )
その他( : 点 )
行動・心理症状評価検査 Neuropsyciatric Inventory( NPI: 点 )
Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease( Behave-AD: 点 )
その他( : 点 )
日常生活動作評価検査 Physical Self-Maintenance Scale( PSMS: 点 )
Instrumental Activities of Daily Living Scale( IADL: 点 )
Alzheimer’s Disease Cooperative Study Activities of daily living inventory( ADCS-ADL: 点 )
その他( : 点 )
全般的重症度評価 Clinical Dementia Rating( CDR: 点 )
その他( : 点 )
画像診断 施行日(
検査名(
所 見(
治療薬
パーキンソン病、遺伝性パーキンソン病、二次性パーキンソン症候群

「有」を選択した場合は入力してください

パーキンソン病病を選択した場合 
遺伝性パーキンソン病を選択した場合 
二次性パーキンソン症候群を選択した場合 
使用した診断基準
発症年齢
同病の家族歴
関連遺伝子の変異の有無
有を選択した場合(遺伝子変異:
重症度分類
治療薬
筋萎縮性側索硬化症

「有」を選択した場合は入力してください

使用した診断基準Awaji基準(2008年)改訂El Escorial (Airlie House)基準(1998年)
発症年齢
同病の家族歴
有を選択した場合(遺伝子変異:
重症度分類改訂ALS Functional Rating Scale(ALSFRS-R: 点 )
機能的自立度評価表(FIM: 点 )
検査努力性肺活量(%FVC)
治療薬
多発性硬化症および視神経脊髄炎

「有」を選択した場合は入力してください

使用した診断基準
病型
発症年齢
身体障害度Kurtzke総合障害度スケール( Expanded Disability Status Scale of Kurtzke: EDSS 点 )
多発性硬化症機能評価( Multiple Sclerosis Functional Composite: MSFC 点 )
Multiple Sclerosis Severity Score: MSSS 点 )
その他( : 点 )
検査
(抗AQP4抗体、MRIなど)

施行日(
検査名(
所 見(
治療薬
同意必須
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