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一般の方

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基本情報

氏名(イニシャルでも可)
フリガナ
性別必須
生年月日必須年 月 
住所
都道府県
市区町村
番地
マンション名など
電話番号
メールアドレス必須
(確認用)
低尿酸血症の原因必須
検査を希望しますか?必須
身長(cm)必須cm体重(kg)必須Kg
20歳前後の体重(kg)必須kgピーク時体重(kg)必須Kg

飲酒習慣について

必須週に何日位お酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲みますか?(どれか1つ選んで下さい)

【3】 から【6】 のどれかを選択された方

必須主に飲むお酒は何ですか?

【6】その他の方は具体的に 

必須お酒を飲む日は※清酒に換算し、1日あたりどれくらいの量を飲みますか?(どれか1つ選んで下さい)

※清酒1合(180ml)は、次の量にほぼ相当します。ビール・発泡酒中瓶1本(500ml)、焼酎20度(135ml)、焼酎25度(110ml)、焼酎35度(80ml)、チュウハイ7度(350ml)、ウィスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)

必須一週間の平均

平均して一週間に 回、ml程度)

喫煙について

必須タバコを吸いますか?

【2】吸う。と答えた方
どれくらい吸いますか。必須1日 
喫煙年数 

運動習慣について

必須運動の習慣について教えて下さい。(複数回答可)

【4】 から【6】 のどれかを選択された方

必須運動の内容を具体的に入力ください

既往歴及び現在治療中の疾患について

必須今までかかった病気及び現在治療中の病気があれば、教えて下さい。

疾患名必須
発症時年齢必須
1つ選択してください必須

【3】その他の方は具体的に 

疾患名必須
発症時年齢必須
1つ選択してください必須

【3】その他の方は具体的に 

疾患名必須
発症時年齢必須
1つ選択してください必須

【3】その他の方は具体的に 

疾患名必須
発症時年齢必須
1つ選択してください必須

【3】その他の方は具体的に 

疾患名必須
発症時年齢必須
1つ選択してください必須

【3】その他の方は具体的に 

疾患名必須
発症時年齢必須
1つ選択してください必須

【3】その他の方は具体的に 


必須現在、内服中の薬があれば、下記に記入して下さい。

薬剤名必須
一日あたりの量必須
内服開始時期必須

薬剤名必須
一日あたりの量必須
内服開始時期必須

薬剤名必須
一日あたりの量必須
内服開始時期必須

薬剤名必須
一日あたりの量必須
内服開始時期必須

薬剤名必須
一日あたりの量必須
内服開始時期必須

薬剤名必須
一日あたりの量必須
内服開始時期必須

既往歴及び合併症によっては、このアンケート後に、その疾患について主治医の先生にアンケートをお願いする必要がある場合があります。

必須主治医の先生にアンケートの協力をお願いして良いですか?

【1】お願いしても良い。をご選択いただいた方は、主治医の先生の連絡先をご記入ください。

必須主治医の先生の連絡先

必須しばらく後に、経過を知るための再度のアンケートの御協力を頂けますでしょうか。

同意必須
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