一般の方アンケート 基本情報氏名（イニシャルでも可）フリガナ性別必須男女その他 / 無回答生年月日必須---H（平成）S（昭和）T（大正）M（明治）年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日住所都道府県---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区町村番地マンション名など電話番号メールアドレス必須（確認用）低尿酸血症の原因必須腎性低尿酸血症キサンチン尿症不明検査を希望しますか？必須はいいいえ身長（cm）必須cm体重（kg）必須Kg20歳前後の体重（kg）必須kgピーク時体重（kg）必須Kg飲酒習慣について必須週に何日位お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲みますか？（どれか1つ選んで下さい） 【1】 全くまたはほとんど飲まない。【2】月に１～３日、飲酒する。【3】週1～２日、飲酒する。【4】週３～４日、飲酒する。【5】週５～６日、飲酒する。【6】毎日、飲酒する。【3】 から【6】 のどれかを選択された方必須主に飲むお酒は何ですか？ 【1】ビール、発泡酒【2】日本酒【3】焼酎【4】ウイスキー【5】ワイン【6】その他【6】その他の方は具体的に 必須お酒を飲む日は※清酒に換算し、１日あたりどれくらいの量を飲みますか？（どれか1つ選んで下さい）※清酒１合（180ml）は、次の量にほぼ相当します。ビール・発泡酒中瓶１本（500ml）、焼酎20度（135ml）、焼酎25度（110ml）、焼酎35度（80ml）、チュウハイ７度（350ml）、ウィスキーダブル１杯（60ml）、ワイン２杯（240ml） 【1】１合(180ml)未満。【2】１合以上２合(360ml)未満。【3】２合以上３合(540ml)未満。【4】３合以上４合(720ml)未満。【5】４合以上５合(900ml)未満。【6】５合(900ml)以上。必須一週間の平均平均して一週間に 回、をml程度）喫煙について必須タバコを吸いますか？ 【1】吸わない。【2】吸う。【2】吸う。と答えた方どれくらい吸いますか。必須１日 本 喫煙年数 年運動習慣について必須運動の習慣について教えて下さい。(複数回答可) 【1】 ほとんど運動しない。【2】日常的に数十分間、ウォーキングやストレッチのような軽く汗をかく運動。【3】日常的に1時間かそれ以上、ウォーキングやストレッチのような軽く汗をかく運動。【4】月1回から数回の頻度で、息の上がる運動。【5】週1回から数回の頻度で、息の上がる運動。【6】 毎日、息の上がる運動。【4】 から【6】 のどれかを選択された方必須運動の内容を具体的に入力ください既往歴及び現在治療中の疾患について必須今までかかった病気及び現在治療中の病気があれば、教えて下さい。疾患名必須発症時年齢必須歳1つ選択してください必須【1】治癒【2】加療中【3】その他【3】その他の方は具体的に 追加する疾患名必須発症時年齢必須歳1つ選択してください必須【1】治癒【2】加療中【3】その他【3】その他の方は具体的に 追加する疾患名必須発症時年齢必須歳1つ選択してください必須【1】治癒【2】加療中【3】その他【3】その他の方は具体的に 追加する疾患名必須発症時年齢必須歳1つ選択してください必須【1】治癒【2】加療中【3】その他【3】その他の方は具体的に 追加する疾患名必須発症時年齢必須歳1つ選択してください必須【1】治癒【2】加療中【3】その他【3】その他の方は具体的に 追加する疾患名必須発症時年齢必須歳1つ選択してください必須【1】治癒【2】加療中【3】その他【3】その他の方は具体的に 必須現在、内服中の薬があれば、下記に記入して下さい。薬剤名必須一日あたりの量必須内服開始時期必須追加する薬剤名必須一日あたりの量必須内服開始時期必須追加する薬剤名必須一日あたりの量必須内服開始時期必須追加する薬剤名必須一日あたりの量必須内服開始時期必須追加する薬剤名必須一日あたりの量必須内服開始時期必須追加する薬剤名必須一日あたりの量必須内服開始時期必須既往歴及び合併症によっては、このアンケート後に、その疾患について主治医の先生にアンケートをお願いする必要がある場合があります。必須主治医の先生にアンケートの協力をお願いして良いですか？【1】お願いしても良い。【2】お願いしないでほしい。【3】主治医と相談する。【1】お願いしても良い。をご選択いただいた方は、主治医の先生の連絡先をご記入ください。必須主治医の先生の連絡先 必須しばらく後に、経過を知るための再度のアンケートの御協力を頂けますでしょうか。 【1】協力しても良い。【2】協力しない。【3】連絡を受け取ったときに考える。同意必須プライバシーポリシーに同意する
